Dotazník zájemce o studentskou praxi Dotazník vyplňte pozorně a pečlivě, dbejte na správnost kontaktních údajů Krok 1 z 3 - Informace o vás 33% Zadejte prosím vaše celé jméno*Nezapomeňte na tituly před a za jménem, pokud je máte.Kde bydlíte?* Ulice a č. p./č. o. Obec PSČ Jaké je vaše telefonní číslo?*Jaký je váš e-mail?* Kdy jste se narodil/a?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kde jste se narodil/a?*Jaké je vaše státní občanství?*Jaký ročník studujete?*Jaký obor studujete?*všeobecné lékařstvízubní lékařstvífarmacie Zadejte název vysoké školy a fakulty*Zadejte plnou adresu školy*Zadejte IČO školy*Kdo je statutární zástupce školy?*Může jím být např. ředitel. Uveďte prosím celé jméno včetně titulů a funkce. Bude smlouvu s námi podepisovat jiná osoba v zastoupení statutárního zástupce školy?*AnoNeKdo je zástupce, který bude smlouvu podepisovat?*Uveďte prosím celé jméno včetně titulů a funkce.Kdo je pedagogický zástupce školy?*Je třeba zadat celé jméno, včetně případných titulů před a za jménem.Uveďte prosím telefon na pedagogického zástupce*Uveďte prosím e-mail na pedagogického zástupce* Kde u nás máte domluvenou praxi?*Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu Centrum primární péče (217)Denní sanatorium Horní Palata (760)Dermatovenerologická klinika (237)Ekonomický úsek (120)Fakultní transfúzní oddělení (751)Foniatrická klinika (229)Geriatrická klinika (702)Gynekologicko-porodnická klinika (223)I. chirurgická klinika (220)I. interní klinika (201)I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí (211)II. chirurgická klinika (723)II. interní klinika (202)III. interní klinika (203)Interní oddělení Strahov (701)IV. interní klinika (204)Klinika adiktologie (713)Klinika anesteziologie, resusc. a intenzivní med. (225)Klinika paliativní medicíny (226)Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu (216)Klinika pracovního lékařství (215)Klinika rehabilitačního lékařství (243)Klinika nefrologie (205)Nemocniční lékárna (161)Neurologická klinika (212)Obchodní úsek (170)Oční klinika (238)Oddělení otorinolaryngologie (228)Onkologická klinika (236)Psychiatrická klinika (213)Radiodiagnostická klinika (249)Ředitelství (110)Stomatologická klinika - ambulance (832)Stomatologická klinika - maxilofaciální chirurgie (232)Technicko-provozní úsek (140)Urologická klinika (227)Úsek informatiky a digitální transformace (150)Úsek léčebné péče (160)Úsek lidských zdrojů (130)Úsek pro nelékařská zdrav. povolání (190)Úsek pro vědu, výzkum a výuku (180)Ústav biologie a lékařské genetiky (880)Ústav imunologie a mikrobiologie (863)Ústav lékařské biochemie a lab. diagnostiky (846)Ústav nukleární medicíny (852)Ústav patologie (854)Ústav soudního lékařství a toxikol. - Soudní lék. (866)Ústav soudního lékařství a toxikol. - Toxikologie (864)Ústav tělovýchovného lékařství (870)Kdy má vaše praxe začít?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdy vaše praxe končí?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.Máte u nás domluvenou druhou praxi?*AnoNeKde u nás máte domluvenou druhou praxi?*Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu Centrum primární péče (217)Denní sanatorium Horní Palata (760)Dermatovenerologická klinika (237)Ekonomický úsek (120)Fakultní transfúzní oddělení (751)Foniatrická klinika (229)Geriatrická klinika (702)Gynekologicko-porodnická klinika (223)I. chirurgická klinika (220)I. interní klinika (201)I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí (211)II. chirurgická klinika (723)II. interní klinika (202)III. interní klinika (203)Interní oddělení Strahov (701)IV. interní klinika (204)Klinika adiktologie (713)Klinika anesteziologie, resusc. a intenzivní med. (225)Klinika paliativní medicíny (226)Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu (216)Klinika pracovního lékařství (215)Klinika rehabilitačního lékařství (243)Klinika nefrologie (205)Nemocniční lékárna (161)Neurologická klinika (212)Obchodní úsek (170)Oční klinika (238)Oddělení otorinolaryngologie (228)Onkologická klinika (236)Psychiatrická klinika (213)Radiodiagnostická klinika (249)Ředitelství (110)Stomatologická klinika - ambulance (832)Stomatologická klinika - maxilofaciální chirurgie (232)Technicko-provozní úsek (140)Urologická klinika (227)Úsek informatiky a digitální transformace (150)Úsek léčebné péče (160)Úsek lidských zdrojů (130)Úsek pro nelékařská zdrav. povolání (190)Úsek pro vědu, výzkum a výuku (180)Ústav biologie a lékařské genetiky (880)Ústav imunologie a mikrobiologie (863)Ústav lékařské biochemie a lab. diagnostiky (846)Ústav nukleární medicíny (852)Ústav patologie (854)Ústav soudního lékařství a toxikol. - Soudní lék. (866)Ústav soudního lékařství a toxikol. - Toxikologie (864)Ústav tělovýchovného lékařství (870)Kdy má vaše druhá praxe začít?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdy vaše druhá praxe končí?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.Máte u nás domluvenou třetí praxi?*AnoNeKde u nás máte domluvenou třetí praxi?*Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu Centrum primární péče (217)Denní sanatorium Horní Palata (760)Dermatovenerologická klinika (237)Ekonomický úsek (120)Fakultní transfúzní oddělení (751)Foniatrická klinika (229)Geriatrická klinika (702)Gynekologicko-porodnická klinika (223)I. chirurgická klinika (220)I. interní klinika (201)I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí (211)II. chirurgická klinika (723)II. interní klinika (202)III. interní klinika (203)Interní oddělení Strahov (701)IV. interní klinika (204)Klinika adiktologie (713)Klinika anesteziologie, resusc. a intenzivní med. (225)Klinika paliativní medicíny (226)Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu (216)Klinika pracovního lékařství (215)Klinika rehabilitačního lékařství (243)Klinika nefrologie (205)Nemocniční lékárna (161)Neurologická klinika (212)Obchodní úsek (170)Oční klinika (238)Oddělení otorinolaryngologie (228)Onkologická klinika (236)Psychiatrická klinika (213)Radiodiagnostická klinika (249)Ředitelství (110)Stomatologická klinika - ambulance (832)Stomatologická klinika - maxilofaciální chirurgie (232)Technicko-provozní úsek (140)Urologická klinika (227)Úsek informatiky a digitální transformace (150)Úsek léčebné péče (160)Úsek lidských zdrojů (130)Úsek pro nelékařská zdrav. povolání (190)Úsek pro vědu, výzkum a výuku (180)Ústav biologie a lékařské genetiky (880)Ústav imunologie a mikrobiologie (863)Ústav lékařské biochemie a lab. diagnostiky (846)Ústav nukleární medicíny (852)Ústav patologie (854)Ústav soudního lékařství a toxikol. - Soudní lék. (866)Ústav soudního lékařství a toxikol. - Toxikologie (864)Ústav tělovýchovného lékařství (870)Kdy má vaše třetí praxe začít?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdy vaše třetí praxe končí?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.Jaký je celkový počet hodin praxe?*Zde je prostor pro jakékoliv vaše poznámky a připomínky k vámi zařízeným praxímPřiložte prosím printscreen e-mailové (či jiné) komunikace se souhlasem školitele VFN nebo pracoviště s vaší praxí*Můžete přiložit až 10 printscreenů. Soubory vložte ve formátu obrázku (.jpg, .png, .gif) či .pdf. Maximální velikost souboru je 5MB. Zde můžete najít návod jak vytvořit printscreen v iOS, v Androidu nebo ve Windows. Drop files here or Accepted file types: jpg, gif, png, pdf. Souhlas se zpracováním osobních údajů* Souhlasím se zpracováním osobních údajů This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.