Dotazník zájemce o studentskou praxi Dotazník vyplňte pozorně a pečlivě, dbejte na správnost kontaktních údajů Krok 1 z 3 - Informace o vás 33% Zadejte prosím vaše celé jméno*Nezapomeňte na tituly před a za jménem, pokud je máte.Kde bydlíte?* Ulice a č. p./č. o. Obec PSČ Jaké je vaše telefonní číslo?*Jaký je váš e-mail?* Kdy jste se narodil/a?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kde jste se narodil/a?*Jaké je vaše státní občanství?*Jaký ročník studujete?*Jaký obor studujete?*všeobecné lékařstvízubní lékařstvífarmacie Zadejte název vysoké školy a fakulty*Zadejte plnou adresu školy*Zadejte IČO školy*Kdo je statutární zástupce školy?*Může jím být např. ředitel. Uveďte prosím celé jméno včetně titulů a funkce. Bude smlouvu s námi podepisovat jiná osoba v zastoupení statutárního zástupce školy?*AnoNeKdo je zástupce, který bude smlouvu podepisovat?*Uveďte prosím celé jméno včetně titulů a funkce.Kdo je pedagogický zástupce školy?*Je třeba zadat celé jméno, včetně případných titulů před a za jménem.Uveďte prosím telefon na pedagogického zástupce*Uveďte prosím e-mail na pedagogického zástupce* Kde u nás máte domluvenou praxi?*Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu Centrum primární péče (217)Denní sanatorium Horní Palata (760)Dermatovenerologická klinika (237)Ekonomický úsek (120)Fakultní transfúzní oddělení (751)Foniatrická klinika (229)I. chirurgická klinika - břišní, hrudní a úrazové chirurgie (220)I. interní klinika – klinika hematologie (201)I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí (211)II. chirurgická klinika – kardiovaskulární chirurgie (723)II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie (202)III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu (203)IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie (204)Klinika adiktologie (713)Klinika anesteziologie, resusc. a intenzivní medicíny (KARIM) (225)Klinika geriatrie a interní medicíny (702)Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie (223)Klinika nefrologie (205)Klinika paliativní medicíny (226)Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu (216)Klinika pracovního lékařství (215)Klinika rehabilitačního lékařství (243)Nemocniční lékárna (161)Neurologická klinika (212)Obchodní úsek (170)Oční klinika (238)Oddělení otorinolaryngologie (ORL) (228)Onkologická klinika (236)Psychiatrická klinika (213)Radiodiagnostická klinika (249)Ředitelství (110)Sexuologický ústav (871)Společný příjem interně nemocných (SPIN) (206)Stomatologická klinika - ambulance (832)Stomatologická klinika - maxilofaciální chirurgie (232)Technicko-provozní úsek (140)Urologická klinika (227)Úsek informatiky a digitální transformace (150)Úsek léčebné péče (160)Úsek lidských zdrojů (130)Úsek pro nelékařská zdravotnická povolání (190)Úsek pro vědu, výzkum a výuku (180)Ústav biologie a lékařské genetiky (880)Ústav klinické a soudní toxikologie (864)Ústav klinické imunologie a alergologie (863)Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky (846)Ústav nukleární medicíny (852)Ústav patologie (854)Ústav soudního lékařství (866)Ústav tělovýchovného lékařství (870)Kdy má vaše praxe začít?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdy vaše praxe končí?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.Máte u nás domluvenou druhou praxi?*AnoNeKde u nás máte domluvenou druhou praxi?*Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu Centrum primární péče (217)Denní sanatorium Horní Palata (760)Dermatovenerologická klinika (237)Ekonomický úsek (120)Fakultní transfúzní oddělení (751)Foniatrická klinika (229)I. chirurgická klinika - břišní, hrudní a úrazové chirurgie (220)I. interní klinika – klinika hematologie (201)I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí (211)II. chirurgická klinika – kardiovaskulární chirurgie (723)II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie (202)III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu (203)IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie (204)Klinika adiktologie (713)Klinika anesteziologie, resusc. a intenzivní medicíny (KARIM) (225)Klinika geriatrie a interní medicíny (702)Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie (223)Klinika nefrologie (205)Klinika paliativní medicíny (226)Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu (216)Klinika pracovního lékařství (215)Klinika rehabilitačního lékařství (243)Nemocniční lékárna (161)Neurologická klinika (212)Obchodní úsek (170)Oční klinika (238)Oddělení otorinolaryngologie (ORL) (228)Onkologická klinika (236)Psychiatrická klinika (213)Radiodiagnostická klinika (249)Ředitelství (110)Sexuologický ústav (871)Společný příjem interně nemocných (SPIN) (206)Stomatologická klinika - ambulance (832)Stomatologická klinika - maxilofaciální chirurgie (232)Technicko-provozní úsek (140)Urologická klinika (227)Úsek informatiky a digitální transformace (150)Úsek léčebné péče (160)Úsek lidských zdrojů (130)Úsek pro nelékařská zdravotnická povolání (190)Úsek pro vědu, výzkum a výuku (180)Ústav biologie a lékařské genetiky (880)Ústav klinické a soudní toxikologie (864)Ústav klinické imunologie a alergologie (863)Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky (846)Ústav nukleární medicíny (852)Ústav patologie (854)Ústav soudního lékařství (866)Ústav tělovýchovného lékařství (870)Kdy má vaše druhá praxe začít?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdy vaše druhá praxe končí?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.Máte u nás domluvenou třetí praxi?*AnoNeKde u nás máte domluvenou třetí praxi?*Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu Centrum primární péče (217)Denní sanatorium Horní Palata (760)Dermatovenerologická klinika (237)Ekonomický úsek (120)Fakultní transfúzní oddělení (751)Foniatrická klinika (229)I. chirurgická klinika - břišní, hrudní a úrazové chirurgie (220)I. interní klinika – klinika hematologie (201)I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí (211)II. chirurgická klinika – kardiovaskulární chirurgie (723)II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie (202)III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu (203)IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie (204)Klinika adiktologie (713)Klinika anesteziologie, resusc. a intenzivní medicíny (KARIM) (225)Klinika geriatrie a interní medicíny (702)Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie (223)Klinika nefrologie (205)Klinika paliativní medicíny (226)Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu (216)Klinika pracovního lékařství (215)Klinika rehabilitačního lékařství (243)Nemocniční lékárna (161)Neurologická klinika (212)Obchodní úsek (170)Oční klinika (238)Oddělení otorinolaryngologie (ORL) (228)Onkologická klinika (236)Psychiatrická klinika (213)Radiodiagnostická klinika (249)Ředitelství (110)Sexuologický ústav (871)Společný příjem interně nemocných (SPIN) (206)Stomatologická klinika - ambulance (832)Stomatologická klinika - maxilofaciální chirurgie (232)Technicko-provozní úsek (140)Urologická klinika (227)Úsek informatiky a digitální transformace (150)Úsek léčebné péče (160)Úsek lidských zdrojů (130)Úsek pro nelékařská zdravotnická povolání (190)Úsek pro vědu, výzkum a výuku (180)Ústav biologie a lékařské genetiky (880)Ústav klinické a soudní toxikologie (864)Ústav klinické imunologie a alergologie (863)Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky (846)Ústav nukleární medicíny (852)Ústav patologie (854)Ústav soudního lékařství (866)Ústav tělovýchovného lékařství (870)Kdy má vaše třetí praxe začít?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdy vaše třetí praxe končí?* Date Format: DD slash MM slash YYYY Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.Jaký je celkový počet hodin praxe?*Zde je prostor pro jakékoliv vaše poznámky a připomínky k vámi zařízeným praxímPřiložte prosím printscreen e-mailové (či jiné) komunikace se souhlasem školitele VFN nebo pracoviště s vaší praxí*Můžete přiložit až 10 printscreenů. Soubory vložte ve formátu obrázku (.jpg, .png, .gif) či .pdf. Maximální velikost souboru je 5MB. Zde můžete najít návod jak vytvořit printscreen v iOS, v Androidu nebo ve Windows. Drop files here or Accepted file types: jpg, gif, png, pdf. Souhlas se zpracováním osobních údajů* Souhlasím se zpracováním osobních údajů This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.