Dotazník zájemce o postgraduální stáž

Dotazník vyplňte pozorně a pečlivě, dbejte na správnost kontaktních údajů

Byl/a jste již na stáži ve VFN v Praze?*
- Ano
- Ne
Zadejte prosím vaše celé jméno*
Nezapomeňte na tituly před a za jménem, pokud je máte.
Kde bydlíte?*
Ulice a č. p./č. o. Obec PSČ
Jaké je vaše telefonní číslo?*
Jaký je váš e-mail?*

Vysílá vás na stáž zaměstnavatel?*
- Ano
- Ne
Vyplňte údaje o fakturaci
Jak budete stáž hradit?*
- Stáž uhradím jako samoplátce, nejsem OSVČ ani podnikatel ve zdravotnictví
- Stáž uhradím jako OSVČ nebo prostřednictvím společnosti, ve které jsem společníkem
Zadejte název*
Zadejte plnou adresu*
Zadejte IČO*
Zadejte DIČ*

Zadejte název zaměstnavatele*
Zadejte plnou adresu sídla zaměstnavatele*
Zadejte IČO zaměstnavatele*
Zadejte DIČ zaměstnavatele*
Kdo je statutární zástupce zaměstnavatele?*
Může jím být např. ředitel. Uveďte prosím celé jméno včetně titulů a funkce.
Bude smlouvu s námi podepisovat jiná osoba v zastoupení statutárního zástupce zaměstnavatele?*
- Ano
- Ne
Kdo je zástupce, který bude smlouvu podepisovat?*
Uveďte prosím celé jméno včetně titulů a funkce.
Bude váš zaměstnavatel hradit stáž?*
- Ano
- Ne

Kde u nás máte domluvenou stáž?*
Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu
Pracuji jako*
- lékař, zubní lékař nebo farmaceut
- nelékařský zdravotnický pracovník
- jiný obor
Navazuje Vaše stáž na akreditované certifikované a kvalifikační kurzy u IPVZ, 1. LF UK nebo NCO NZO?*
- Ano
- Ne
Prosím vyberte kurz:*
- IPVZ – AKK Psycholog ve zdravotnictví
- IPVZ – CK Klinická adiktologie
- IPVZ – CK Paliativní péče
- IPVZ – CK Celotělová kostní denzitometrie
- IPVZ – CK Specifická péče u pacienta s roztroušenou sklerózou
- IPVZ – CK Odborný asistent posudkového lékaře
- 1. LF UK – AKK Logoped ve zdravotnictví
- NCO NZO – CK Ošetřování ran a stomií u novorozenců
- NCO NZO – CK Koordinátor klinického hodnocení léčiv
- NCO NZO – CK Úlevové techniky v péči o novorozence
- NCO NZO – CK Peer program péče a podpory zdravotnickým pracovníkům - Strategie zvládání psychicky náročných profesních situací
- NCO NZO – CK Pracovnělékařské služby
V rámci kterého oboru specializačního vzdělávání stáž probíhá?*
Kdy má vaše stáž začít?*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Kdy vaše stáž končí?*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*
Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.
Máte u nás domluvenou druhou stáž?*
- Ano
- Ne
Kde u nás máte domluvenou druhou stáž?*
Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu
Kdy má vaše druhá stáž začít?*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Kdy vaše druhá stáž končí?*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*
Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.
Máte u nás domluvenou třetí stáž?*
- Ano
- Ne
Kde u nás máte domluvenou třetí stáž?*
Vyberte prosím pracoviště či kliniku ze seznamu
Kdy má vaše třetí stáž začít?*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Kdy vaše třetí stáž končí?*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Kdo je školitel VFN, který se vás ujme?*
Uveďte prosím celé jméno, včetně titulů před a za jménem.
Zde je prostor pro jakékoliv vaše poznámky a připomínky k vámi zařízeným stážím
Přiložte prosím printscreen e-mailové (či jiné) komunikace se souhlasem školitele VFN nebo pracoviště s vaší stáží*
Můžete přiložit až 10 printscreenů. Soubory vložte ve formátu obrázku (.jpg, .png, .gif) či .pdf souboru. Maximální velikost souboru je 5MB. Zde můžete najít návod jak vytvořit printscreen v iOS, v Androidu nebo ve Windows.
Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, gif, png, pdf.
Souhlas se zpracováním osobních údajů*
Souhlasím se zpracováním osobních údajů

Dotazníky VFN

Dotazník zájemce o postgraduální stáž

Krok 1 z 4 - Informace o vás

Vyplňte údaje o fakturaci